DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2026.02.004
基金项目：江苏省中医院重点病种建设项目（YZJ2407）;江苏省卫生健康委老年健康面上项目（LKM2022003）;刘沈林全国名中医传承工作室
作者单位：210029 南京，南京中医药大学附属医院 江苏省中医院消化内镜中心1；210029 南京，南京中医药大学2；215003苏州 中国中医科学院西苑医院苏州医院消化科3；210029 南京，南京中医药大学附属医院 江苏省中医院病理科4
通信作者：张其德，Email: qidezh@163.com
摘要
目的 基于瘢痕-内镜黏膜下剥离术(Scar-ESD)分型，探讨伴有瘢痕的早期食管肿瘤再次ESD的安全性，并评价该分型对手术难度的预测价值。方法 回顾性收集2017年2月至2024年2月经江苏省中医院消化内镜中心再次行食管ESD且伴有既往治疗瘢痕的早期食管肿瘤患者资料，分析其安全性、剥离速率、术中辅助方法、肌层损伤、标本破损率和治疗效果等。结果 纳入47例患者，平均年龄（65.51±6.68）岁，男女比例为2.6∶1；Scar-ESD分型中病灶不伴有瘢痕的A0型14例(29.79%)、伴有瘢痕的A1型16例(34.04%)、A2型11例(23.40%)、A3型6例(12.77%）。中位手术时长A0组17.50 (15.00，23.75)min，明显少于非A0组32.00 (26.00，45.00)min(P＜0.05)；中位剥离速率A0型与非A0型（A1/A2/A3型）组间比较均无明显差异(P＞0.05)；术中使用辅助牵引法的共14例(29.79%，P＜0.05)，全部为非A0型患者，其中A1/A2型各为5例、A3型为4例；术中存在肌层损伤22例(46.81%)，A1/A2型发生率最高(各8例)、A3型5例(组间比较P＜0.05)；标本破损6例(12.77%)，A1/A2/A3型为1∶3∶2(组间比较P＝0.05）。各型均无术中术后穿孔及迟发性出血，两组整块切除率均为100%，R0切除率与治愈性切除率均为87.23%。结论伴有瘢痕的早期食管肿瘤再次行ESD安全有效，Scar-ESD分型中A2/A3型存在较高的标本破损趋势、A1/A2型易发生术中肌层损伤、非A0型可考虑术中牵引辅助剥离；该分型利于预测手术难度、辅助方法、标本损伤状况等，值得临床推广。
【关键词】瘢痕-内镜黏膜下剥离术分型；瘢痕；早期食管肿瘤；内镜黏膜下剥离术；疗效
内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）已经广泛应用并成为早期浅表食管肿瘤的首选治疗方法［1-2］，具有更高的整块切除率和完全切除率，降低病变的残留和复发率［3］，还可以对切除的标本进行精准的组织学评估，指导临床下一步治疗［4-5］。食管黏膜发生异时性癌的风险主要与碘染色后多发不染区、饮酒、吸烟等因素有关［6］，复发性肿瘤有时会在靠近既往ESD瘢痕的地方发生。所以在前次ESD标本病理诊断水平切缘阴性基础上分析，如果前次是环周状ESD，异时性癌要重点关注瘢痕的口侧和肛侧食管黏膜；而非环周状ESD术后，则要诊察瘢痕的口肛侧外，还有水平两侧食管黏膜。ESD瘢痕是指ESD产生纤维化的区域，无论有无黏膜肌层；而ESD瘢痕肿瘤是指组织学上ESD纤维化影响范围结构内残留的肿瘤［7］，与此相关的一些问题，如黏膜层-黏膜下层结构重塑、伴有严重纤维化等，使ESD变得困难；黏膜肌的缺失，如何进行病变的深度测量；早期表层病变的内镜下识别和诊断等，还有待进一步研究。除了ESD瘢痕外，多次多块大活检、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、放疗、外科手术等亦可产生瘢痕，引起不同程度的黏膜下层纤维化，而黏膜下纤维化被认为是食管ESD技术困难和不良事件增加的重要因素，容易发生穿孔、标本破损等［8-9］；笔者前期基于病灶与瘢痕位置关系建立了消化道Scar-ESD分型体系［10］，有助于临床描述、理解及术前难度预测；伴有瘢痕的再次食管ESD属于困难型，需由经验丰富的内镜医生操作。本研究基于该分型，回顾性分析伴有瘢痕的早期食管肿瘤ESD治疗的安全性和临床疗效。
资料与方法
一、一般资料
本研究回顾性分析2017年2月至2024年2月在江苏省中医院消化内镜中心住院，伴有瘢痕的早期食管肿瘤再次行ESD治疗的47例患者临床资料。本研究采用的Scar-ESD分型［10］中，A型（病灶与瘢痕位于同一食管壁）分为4个亚型：A0型（瘢痕与病变之间有正常黏膜）、A1型（瘢痕与病变之间有交叉重叠，重叠面积小于病变面积70%）、A2型（瘢痕位于病变内部）、A3型（病变位于瘢痕内部，图1）。纳入标准:(1)既往曾行食管ESD治疗后残留或复发；(2)食管异时性早期肿瘤；(3)术前放大内镜评估符合食管ESD适应证者。排除标准:(1)术前检查评估肿瘤深部浸润，或已出现淋巴结侵犯及远处转移；(2)术前放大内镜评估或活检病理为低分化型癌;（3)外科手术后吻合口复发肿瘤；(4)严重心肺脑疾病，无法耐受ESD者；(5)凝血功能障碍者。本研究已通过江苏省中医院伦理委员会批准（2022NL-CAMT-025）。
二、器械设备
电子胃镜（Q260J，日本奥林巴斯公司）、透明帽（D-201）、内镜下注射针（NM-4L-1）、IT刀(KD-611L)、Dual刀(KD650L）、黄金刀(MK-T-1-195，南京南微医学科技股份有限公司)、可旋转重复开闭软组织夹(ROCC-D-26-195-C）、热活检钳(FD-410LR，日本奥林巴斯公司；HBF-23/2300，南京南微医学科技股份有限公司）及牙线等。
三、手术过程
由经验丰富的内镜医师操作，同常规ESD步骤，行气管插管麻醉；术前用放大内镜或卢戈氏碘染色后标记；选刀头1.5 mm先端系电刀，术中如遇到严重纤维化区域，可使用牙线和金属夹辅助牵引，若纤维化区域层次判定困难时，可以两侧肌层为假想线，进行剥离切除部分浅肌层（图2~4）。
四、标本评估及术后处理
切除的标本用大头针固定于泡沫板上，碘染后于水中拍照，标记口侧后浸泡于福尔马林液（40%甲醛溶液）中送至病理科。
五、观察指标
记录纳入病例年龄、性别、基础病史、病变位置和大小、Scar-ESD分型等一般资料。本研究目的是再次ESD疗效指标及各分型的手术时长、剥离速率，术中辅助方法、肌层损伤、标本破损率、术中术后穿孔和迟发性出血、R0切除率和治愈性切除率等。
六、相关定义
1.手术操作时间：自病变标记到完整切除病变，包括止血时间。
2.病变剥离速度：剥离病变面积/总操作时间，其中剥离病变面积按照椭圆形面积公式计算，面积＝（剥离病变长径/2 × 剥离病变短径/2 ）× π。
3.肌层损伤：指在ESD剥离过程中，因高频电切等操作因素，导致消化道固有肌层的连续性与完整性出现破坏；内镜下直视可见肌纤维暴露、断裂、缺损。
4.标本破损：指机械性损伤或热损伤造成标本有破洞。
5.整块切除率：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本（若标本有破损但未分片切除，仍视为整块切除），若标本破损时，根据病理评估确定是否为治愈性切除。
6.术后狭窄：内镜下评估狭窄部的直径＜1 cm，或常规型号镜身（直径约1 cm）不能通过，常伴有不同程度的吞咽困难。
七、统计学分析
采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，计量资料包括手术时间、标本大小等符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，组间比较行t检验，符合偏态分布者以［M(IQR)］表示，组间比较行Mann-Whitney U检验；计数资料以例（%）表示，包括术中使用辅助方法，标本破损情况，整块切除率等，组间比较行χ2检验。采用Spearman相关系数进行各变量与手术时长之间的相关性分析，对于二分类变量的手术时长差异分析采用t检验或Mann-Whitney U检验，对于多分类变量的手术时长差异分析采用方差分析（F检验）或Kruskal-Wallis H检验；采用多元线性回归进行多因素分析；采用Fisher确切概率法进行不同瘢痕与病变关系组间分类指标的差异分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。
结 果
一、临床一般资料
47例患者平均年龄（65.51±6.68）岁，男女比例约为2.6∶1；Scar-ESD分型中A0型14例（29.79%）、A1型16例（34.04%）、A2型11例（23.40%）、A3型6例（12.77%）。病灶位置以食管中段（57.45%）、下段（29.79%）为主，病灶形态以0-Ⅱb为主（87.23%）。标本平均长径、短径、标本面积，A0型与非A0型组间比较均无统计学意义（P＞0.05）。中位手术时长A0组17.50 (15.00，23.75)min，明显少于非A0组32.00 (26.00，45.00)min(P＜0.05，表1）。
二、临床疗效分析
1.剥离速率：中位剥离速率A0型27.21(17.66，34.41) mm2/min稍快于非A0型22.08(14.02，31.40) mm2/min，但无统计学差异(P=0.295)；其中A1型23.81 (18.22，28.46) mm2/min、A2型22.08 (15.34，28.27) mm2/min、A3型13.49 (12.22，28.41) mm2/min（组间比较F=1.826,P＞0.05）。为排除病变大小对手术效率的干扰，以手术时长为因变量，面积及Scar-ESD分型为自变量进行多元线性回归分析。在控制病灶面积后，A2和A3分型与手术时长呈显著正相关（P＜0.05，表2）。
2.术中辅助牵引法：非A0型辅助牵引14例（29.79%），其中5例A1型、5例A2型、4例A3型（组间比较P＜0.05）；通过多重比较可知，A3与A0型间比较有统计学差异（P＜0.007）。
3.肌层损伤：存在肌层损伤的共22例，其中1例A0型、8例A1型、8例A2型、5例A3型(组间比较，P＜0.05）。多重比较A0型与A2型/A3型组间比较有显著差异性（P＜0.007）。
4.标本破损及不良事件：共6例标本出现破损，其中A1型1例、A2型3例、A3型2例，A2/A3型存在较高的标本破损趋势（P=0.05）。所有病例均无术后穿孔和出血等并发症及术后狭窄（表2~4）。
5.病理诊断结果及疗效：术后病理诊断为癌的9例（19.15%），其中5例m1、2例m2、1例m3、1例sm1；17例（36.17%）高级别上皮内瘤变(high-grade intraepithelial neoplasia, HGIN)、20例（42.55%）低级别上皮内瘤变(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)、1例（2.13%）炎症，各分型组间无统计学差异（P＞0.05）。整体整块切除率均为100%、R0切除率与治愈性切除率均为87.23%（A0组为85.71%，非A0组为87.88%，P＞0.05）。非治愈性切除均为水平切缘阳性（LGIN/HGIN），其中2例A0型、3例A1型、1例A2型。
讨 论
ESD能完整切除较大病灶、提供高质量的病理标本精准诊断、保留器官功能，已成为早期食管癌及癌前病变的首选治疗方法。由于先前ESD病变面积较大、小切缘切除避免食管狭窄、饮酒等因素，导致局部残留、复发或异时性癌的发生亦可见［6,11-12］。食管异时性癌5年发生率可达到35%［13］，所以术后要定期高质量检查，复查内镜白光下黏膜发红或窄带成像（narrow band imaging, NBI）下背景色阳性，放大内镜评估肿瘤低确信度，或规则的碘不/淡染区，则需活检病理及行ki-67和p53检测辅助诊断。
文献报道在先前治疗后瘢痕附近的ESD，因黏膜下层纤维化，存在较低的完全切除率和较高的穿孔率［8］。黏膜下层严重纤维化、较长的手术时间、较多的术中出血和较低的整块切除率是影响瘢痕癌ESD的主要因素，其中瘢痕位于病变的口侧是影响整块切除的重要因素［9］。本研究中所有病例均达到100%的整块切除率且无术中及术后穿孔发生，与操作医生经验丰富及采用内镜下精准肌层剥离术（endoscopic precise muscularis dissection, EPMD）处理纤维化区域有关；R0切除率和治愈性切除率均为87.23%，其中6例非治愈性切除均为水平切缘阳性，1例A2型为口侧花斑样黏膜、3例A1型为瘢痕处切缘阳性、2例A0型病灶均靠近瘢痕，术前评估偏差，可见瘢痕对于术前病灶范围的界定有一定的影响。高质量的标本能精准病理诊断并指导下一步临床诊疗决策，本研究6例标本破损均在非A0型（P=0.0159），A2/3型稍高（组间比较P=0.05），原因可能是黏膜下层的纤维化对术者判定剥离层次和平面的影响，或担心穿孔剥离偏浅等有关。Minamide 等［14］研究发现，在长期随访中，标本损伤者并未发现局部复发，其对局部复发的影响可以忽略不计。
部分食管ESD穿孔是由经验不足的内镜医生造成的［2］，内镜学员具有更多的固有肌层暴露和较长的手术时间［15］。固有肌层暴露可引起食管ESD术后发热、疼痛、迟发性穿孔、纵隔气肿等［16-19］。以往研究中，较大的病变、左侧食管壁、靠近既往ESD瘢痕的肿瘤、放化疗等因素会导致食管ESD困难［8,20-21］；Tomoya Ueda等［15］研究表示固有肌层暴露预测因素，包括女性、左侧食管壁肿瘤、肿瘤≥食管周长1/2、肿瘤与既往治疗瘢痕接近。本研究将固有肌层损伤作为评价指标，A0与非A0型术中肌层损伤存在显著差异（P＜0.05），其中A2/A3型发生率高（组间比较P＜0.05）。黏膜下层瘢痕区域剥离时过浅剥离方向和层次不清，易发生垂直切缘肿瘤残留和标本破损，剥离过深会增加穿孔的风险，对术者技术要求较高。笔者报道的内镜下精准肌层剥离术（EPMD）用于伴有严重纤维化的早期胃癌的治疗，可以减少标本破损和肌层损伤［22］，并将该方法用于此研究中。手术时间也是ESD并发症的关键因素，本研究中位手术时长A0组17.50 (15.00，23.75) min、非A0组32.00 (26.00，45.00) min，明显低于困难ESD手术时间≥60 min［23］。中位剥离速率无论A0和非A0之间，还是A1/A2/A3型组间比较均无显著差异，考虑与经验丰富的内镜专家操作有关。
随着牵引技术的应用［24］，黏膜下层更清晰、手术视野暴露更充分；缩短手术时长，减少不良事件。牵引可提高黏膜下纤维化病变的ESD性能，但并不能降低穿孔风险［25］。本研究辅助方法均在非A0组，其中A3分型中发生率最高，这有力地证明了瘢痕增加了手术难度，需借助牵引方能维持剥离层面。主要与纤维化区域层次辨识困难、剥离视野暴露不良、内镜难以进入黏膜下层等因素有关。所有病例均未发生术中及迟发性穿孔，因食管管腔狭窄，牙线牵引可能是较好的选择。由于非A0组高频率使用辅助牵引，补偿了纤维化导致的剥离困难，从而维持了速率，故A0与非A0组剥离速率相近(P=0.295)，但显著增加了总手术时长(P＜0.05)。本研究未对牵引方式进行分层分析，其具体影响仍需进一步研究。
本研究存在一定的局限性，首先这是一项单中心、小样本量的回顾性研究；其次由于病例存在困难型ESD，均由经验丰富的内镜专家进行，会产生一些偏差，如选择和测量偏倚等，在未来需进一步开展多中心、大样本、前瞻性的研究来进一步验证。
综上所述，伴有瘢痕的早期食管肿瘤再次行ESD安全有效，Scar-ESD分型中A2/A3型在趋势上表现出更高的标本破损风险、A1/A2型易发生术中肌层损伤、非A0型可考虑术中牵引辅助法剥离；Scar-ESD分型是预测伴有瘢痕的早期食管肿瘤再次ESD手术难度的有效工具，对术前评估和术中策略选择具有指导意义，值得临床推广和进一步验证。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 毛丽娟、黄奕婷撰写文稿、收集和统计分析资料；丁永刚、张婷、金甜、李文杰、卢晓云收集和整理资料；王耀辉病理图片及诊断；张其德：创意设立、审阅文稿、病例操作、资金和项目支持。毛丽娟与黄奕婷对本文同等贡献。
参考文献(略)
毛丽娟，黄奕婷，丁永刚，等.基于新分型探讨伴有瘢痕的早期食管肿瘤再次内镜黏膜下剥离术的安全性及难度预测［J/OL］.中华胃肠内镜电子杂志，2026，13（2）: 93-100.
来源：中华胃肠内镜电子杂志