老年结直肠息肉切除日间手术患者围手术期管理方案的构建与应用

结直肠息肉是结直肠癌的主要癌前病变［1］，约85%～90%的散发性结直肠癌由其发展而来［2］。老年人是结直肠息肉的高发人群［3］，腺瘤性息肉恶变率可达30.1%［4］。内镜下息肉切除术已成为日间手术的常规术式，具备安全性与可行性［5］。同时，日间手术模式也存在术前评估时间短、围手术期管理不连续、术后延续护理不足等问题，老年患者因常合并多种慢性病、营养状况差、认知功能下降及焦虑抑郁等，更易发生术后并发症［6-8］。5A模式（评估、建议、共识、协助、随访）融合知信行理论与延续性护理理念，可提升患者自我效能与自我管理能力［9］。本研究旨在构建并验证基于5A模式的老年结直肠息肉切除日间手术患者围手术期管理方案（以下简称5A方案），为临床提供参考。

1.组建研究小组:小组共12人，包括护理研究生导师、内镜医生、心理医生、麻醉医生及内镜护士，分别负责研究设计、文献整理、专家函询、方案实施与数据收集。

2.形成5A方案初稿:文献检索:按照PIPOST模式［10］确立循证问题，系统检索PubMed、Cochrane、CNKI、万方、Web of science、Embase、中国知网、万方医学网、维普网、中国生物医学文献数据库以及中国日间手术合作联盟(China ambulatory surgery alliance,CASA)等相关协会网站及数据库［11］（建库至2024年3月）。检索词包括：老年人、日间手术、结直肠息肉切除、护理干预、old elderly、aged、geriatric、colonoscopy、endoscopy、gastrointestinal、intestinal polyps、EMR、day surgery、short stay surgery、same-day surgery、ambulatory surgery、outpatient surg*、nursing intervene等中英文词汇。纳入标准：（1）研究对象为年龄≥60岁的老年结直肠息肉切除日间手术患者；（2）研究内容涉及日间手术管理、结直肠息肉切除手术健康指导、麻醉管理、老年患者围手术期生理心理特点及围手术期护理措施等；（3）文献类型包括指南、临床决策、专家共识、系统评价、类实验性研究以及随机对照研究等；（4）发表语言为中文或英文；排除标准：（1）重复收录或发表的文献；（2）无法获取全文或数据不完整的文献。

质量评价:由研究小组2名成员独立进行质量评价，出现争议时由小组讨论；当小组讨论出现意见分歧且无法达成共识时，邀请第三方专家介入进行学术裁定。采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)对指南进行评价［12］；证据总结采用CASE评价清单进行评定［13］；采用JBI循证卫生保健中心制定的2016版文献评价标准对指南、证据总结以外的文献进行质量评定。最终纳入12篇文献，指南4篇［14-17］、专家共识1篇［18］、证据总结3篇［11，13，19］、随机对照研究4篇［20-23］。提取证据并按主题进行分类，形成管理方案初稿。

3.德尔菲专家函询:邀请来自6家三甲医院的14名专家（涵盖消化内科、护理、麻醉、心理等专业）进行两轮函询。纳入标准：中级及以上职称，相关领域工作≥10年。采用Likert 5级评分法评价条目重要性，保留均分>3.5且变异系数<0.25的条目，两轮函询问卷有效回收率均为100%，专家权威系数0.939，肯德尔和谐系数分别为0.253和0.411（均P<0.001）。

4.预实验：对10例患者实施方案初稿，根据反馈调整干预方案内容。最终形成包含5个一级条目、21个二级条目、63个三级条目的5A方案（表1）。

1.研究对象：选取2024年7月至10月就诊的患者作为研究对象，采用非同期前后对照研究，7~8月就诊者为对照组，9~10月就诊者为试验组。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）经结肠镜诊断为结直肠息肉并符合日间手术指征；（3）意识清楚，能配合问卷填写；（4）知情同意。排除标准：（1）未完成手术；（2）干预依从性差；（3）中途退出或失访。本研究经医院伦理委员会批准（审批号：20240055）。

2.干预方法：对照组接受常规护理：术前口头宣教+纸质清单，术中常规配合，术后24 h、30 d电话随访。试验组在常规护理基础上实施5A方案：评估（预约时筛查高危因素，评估自我管理能力、社会支持及心理状态等）；建议（个性化指导饮食、运动、服药及心理调适等）；共识（播放视频讲解手术流程与肠道准备要点，建立共同认知等）；协助（术中多团队协作体位管理、体温维护、分段抽气等，术后发放图文并茂的康复清单等）；随访（术后24 h、30 d主动随访，提供咨询并督促复查等）。

3.评价指标及资料收集:干预前（预约时）、干预中（术前30 min）、干预后（术后30 d）3个时间段采用医院焦虑抑郁量表（HADS）［24］和成年人健康自我管理能力测评量表（AHSMSRS）［25］评估干预效果，并在干预中（术中）利用波士顿肠道准备评估量表（BBPS）［26］评估患者的肠道准备质量，干预后（术后24 h、30 d）评估患者术后并发症（腹胀、腹痛、发热、头晕、恶心、呕吐、出血、穿孔）情况。

采用SPSS 28.0软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

共纳入129例患者，试验组64例、对照组65例。两组在性别、年龄、BMI、学历、职业、居住地、付费方式、个人月收入（元）、吸烟、饮酒、便秘、糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、结直肠病变史、腹/盆部手术史、服用抗焦虑抑郁药物史、受检原因、手术时间段、获得结直肠息肉相关知识途径等方面差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

试验组自我管理得分在干预中（9.44±2.70 vs 13.74±2.71）及干预后（7.73±1.90 vs 13.17±2.40）均显著低于对照组，重复测量方差分析显示，组别、时间及交互效应均有统计学意义（均P<0.001），交互效应显著（F=56.864，P<0.001）。

试验组自我管理得分在干预中（124.91±13.62 vs 119.45±14.27）及干预后（136.19±10.11 vs 119.94±14.06）均显著高于对照组（均P<0.001），重复测量方差分析显示，组别、时间及交互效应均有统计学意义（均P<0.001），交互效应显著（F=48.938，P<0.001）。

试验组BBPS总分（7.36±1.27 vs 6.91±1.11）及右半结肠得分（1.98±0.28 vs 1.75±0.47）、横结肠得分（2.63±0.58 vs 2.35±0.54）均高于对照组（均P<0.05），左半结肠得分（2.75±0.54 vs 2.80±0.47）无统计学差异（P＞0.05）。

试验组腹胀与头晕发生率显著低于对照组（χ2=8.003，P=0.008; χ2=5.736，P=0.017）,其余并发症发生率两组无统计学差异（均P＞0.05）。

本研究以5A模式为基础，基于文献回顾，通过专家函询和预实验，构建了5A方案，并通过临床研究验证方案的科学性和可行性。研究结果显示，实验组术中术后HADS评分低于对照组，AHSMSRS评分高于对照组，经统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.05），本方案重视老年患者围手术期的精神心理状态和自我管理能力，术前精准评估，通过各种干预措施缓解了老年患者焦虑水平，提高了自我管理能力；在肠道准备质量方面，试验组在干预中右半结肠和横结肠的肠道准备质量高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），原因可能是该方案通过强化知识宣教、个性化指导和反复确认等措施，显著提高了患者对肠道准备重要性的认识，并对患者提供肠道准备不充分的帮助与补救，优化了术中肠道清洁效果；两组患者左半结肠的肠道准备质量差异无统计学意义（P＞0.05），可能是由于左半结肠肠管径细、直，肠道内容物更易被常规肠道清洁剂冲刷排出，即便使用常规的干预措施也能让大多数患者的左半结肠达到较好的准备状态。试验组腹胀发生3例、头晕发生5例，对照组腹胀发生14例、头晕发生15例，试验组腹胀、头晕的发生率低于对照组(χ2=8.003, P=0.008；χ2=5.736,P=0.017)，差异具有统计学意义（P＜0.05）。本研究的局限性在于单中心设计，样本量有限，未来需开展多中心、大样本验证。

参考文献(略) 

李松琳,刘奉,金润浩,等. 老年结直肠息肉切除日间手术患者围手术期管理方案的构建与应用［J/OL］.中华胃肠内镜电子杂志，2026，13（1）: 56-61.