现有指南指出，对于＜10mm的息肉进行冷圈套器息肉切除术在使用单一抗血小板药物（低剂量ATT）的情况可安全进行。然而，对于是否继续使用抗凝药或双重抗血小板药物（高剂量ATT）的安全性尚不确定。本文分享《Endoscopy》上一项来自荷兰的相关研究。
引言
内镜下切除息肉是预防结直肠癌的有效手段，但该手术存在一定的不良事件风险，尽管总体发生率较低。其中，出血是息肉切除术后最常见的并发症之一，可分为即时性出血（IPPB）和迟发性出血（DPPB），IPPB指术后立即发生的出血，DPPB则发生在术后检查数小时至数天内，DPPB的临床后果通常比IPPB更为严重。
抗血栓治疗（antithrombotic therapy，ATT）的使用可能会增加DPPB的风险。因此，内镜操作前后需对ATT进行合理管理。当前指南将息肉切除术归类为高出血风险的内镜操作，并建议除阿司匹林单药治疗外，进行息肉切除术时应停用所有类型的ATT。英国胃肠病学会（BSG）和欧洲胃肠内镜学会（ESGE）联合指南还指出，对＜10 mm的息肉行冷圈套息肉切除术也可在继续使用氯吡格雷单药治疗的情况下安全进行。
根据当前指南建议，使用高剂量ATT的患者，大多会在结肠镜检查前后暂时停用ATT或改用单一抗血小板治疗。因此，关于高剂量ATT患者DPPB风险的见解较少。然而，患者和临床医生可能会受益于在继续使用高剂量ATT的情况下进行结肠镜检查，因为停用ATT会增加血栓栓塞事件的风险，而且停用ATT可能还需要咨询其他医学专家，并额外监测凝血参数。
最近的一些研究表明，对于低风险息肉切除术，继续使用高剂量ATT并不会显著增加DPPB的风险。为了进一步了解结肠镜检查前后继续使用高剂量ATT的安全性和可行性，本研究旨在评估结肠镜检查前后继续或停用不同类型ATT的患者DPPB和血栓栓塞事件的发生率。针对常规诊断性结肠镜检查与粪便免疫化学检测（FIT）阳性后的结肠镜检查，以及涉及低风险与高风险息肉切除术的操作进行了亚组分析。这些见解用于评估结肠镜检查前后继续或停用高剂量ATT相关的不良事件发生率及其危害。
此外，本研究还旨在了解不同类型ATT患者IPPB的发生率、不同特征患者、操作和息肉发生息肉切除术相关出血（IPPB和DPPB）的绝对风险和相对风险、为预防1例DPPB需停用ATT的患者数量，以及继续使用高剂量ATT导致需要进行额外结肠镜检查的程度。
方法
对荷兰两家内镜中心进行的31325例结肠镜检查数据进行分析。这两家中心在结肠镜检查前后对 ATT 的管理遵循不同方案。分析在结肠镜检查前后继续或停用不同 ATT 时迟发性出血和血栓栓塞事件的发生率。
结肠镜检查操作
结肠镜检查分为诊断性结肠镜检查和治疗性结肠镜检查。诊断性结肠镜检查进一步分为两组：荷兰结直肠癌筛查项目粪便免疫化学检测（FIT）结果阳性的结肠镜检查（即FIT阳性结肠镜检查），以及所有其他以诊断为主要目的的结肠镜检查（即常规诊断性结肠镜检查）。治疗性结肠镜检查包括为切除先前检测到、但无法在首次操作中切除的息肉（如因ATT使用或时间限制）而进行的操作。
尽管两个中心均设有门诊诊断性内镜检查诊所，但未进行除息肉切除以外的其他目的的治疗性结肠镜检查。由于本研究旨在评估诊断性结肠镜检查前后继续使用高剂量ATT的安全性和可行性，因此治疗性结肠镜检查未纳入研究分析。
ATT管理
在整个研究期间，两个中心遵循不同的内镜操作前后ATT管理方案（见图1）。A中心遵循附属学术中心的医院级指南，该指南是与当地血管医学部门合作制定的。对于A中心的常规诊断性结肠镜检查，所有类型的ATT均继续使用。B中心遵循基于BSG/ESGE建议的荷兰国家指南。对于B中心的常规诊断性结肠镜检查，仅对使用单一抗血小板治疗（SAPT，任何类型）或预防剂量低分子肝素（LMWH）的患者继续使用ATT。对于任一中心的FIT阳性结肠镜检查，除SAPT或预防剂量LMWH外的其他ATT均停用（中断）或换用SAPT（降级）。
图1 流程图：根据结肠镜检查指征及当地方案中的抗血栓治疗管理策略，展示患者分布情况。
ATT，抗血栓治疗；FIT，粪便免疫化学测试。
不良事件的识别与报告
记录了结肠镜检查准备期间、操作过程中或结肠镜检查后30天内发生的所有不良事件。术后症状和不良事件在每次结肠镜检查后1个月内安排的常规电话咨询中进行询问。此外，还特别要求患者在结肠镜检查后出现任何术后症状或不良事件时联系中心。不良事件记录在本地电子健康档案和荷兰内镜检查并发症登记数据库中。使用AGREE分类对不良事件的严重程度进行分级。
研究变量定义
IPPB定义为息肉切除术后立即发生的异常或显著出血，通常需要治疗性干预（如夹闭）以止血。IPPB的发生率基于内镜检查报告中记录的此类出血情况。
DPPB定义为在至少进行了一次息肉切除术的结肠镜检查后数小时至30天内出现便血或黑便。
血栓栓塞事件定义为血凝块导致任何器官血流中断，进而导致组织或器官损伤（如缺血性心血管或脑血管疾病、肺栓塞或深静脉血栓形成）的任何事件。仅将严重程度为AGREE I级或以上的DPPB纳入研究分析，从而排除了出现轻微息肉切除术后出血但无任何临床后果的患者。
低风险息肉切除术定义为使用冷圈套器或活检钳对＜10 mm的息肉进行切除。所有其他息肉切除术均归类为高风险。做出这一区分是因为息肉大小≥10 mm和热圈套器切除是公认的DPPB风险因素。
低剂量ATT定义为由SAPT（任何类型）或预防剂量LMWH组成的ATT。
高剂量ATT定义为由抗凝剂（维生素K拮抗剂或直接口服抗凝剂）、双重抗血小板治疗或治疗剂量LMWH组成的ATT。
对于研究分析，停用高剂量ATT的患者在ATT停用时被归入“无ATT”组，在ATT换用为低剂量ATT时被归入“低剂量ATT”组。
ATT继续和停用的相关风险定义为结肠镜检查后30天内发生不良事件的概率，而危害则定义为不良事件发生导致的实际负面结果或后果（就严重程度、持续时间和对患者的影响而言）。
结果
仅进行低风险息肉切除术的结肠镜检查中，DPPB 的总发生率为11/12291（0.09%）。继续使用高剂量或低剂量 ATT 的患者 DPPB 发生率相似（0.58% vs. 0.30%；P = 0.61）。虽然继续使用高剂量 ATT 与未使用 ATT 的患者之间 DPPB 发生率存在显著差异（0.58% vs. 0.07%；P = 0.04），但绝对风险差异较小（0.67%），且估计需要使150例患者停用高剂量 ATT 才能预防一例 DPPB。所有组别 DPPB 的严重程度相当。停用 ATT 时血栓栓塞事件的发生率为2/1098（0.18%）。
讨论
DPPB发生率情况
无论是否继续使用不同类型ATT，息肉＜10mm的冷圈套息肉切除术后迟发性出血发生率均较低。高、低剂量ATT患者DPPB发生率相似；低剂量ATT与无ATT患者的DPPB发生率相似；与无ATT患者相比，高剂量ATT患者DPPB发生率较高。DPPB严重程度因不同活性ATT类型而异。
本研究涉及大型多中心结肠镜检查队列，结果显示，无论是否继续使用不同类型的ATT（高剂量ATT患者最高达0.58%），仅进行冷圈套息肉切除术（病变<10毫米）后延迟性息肉切除后出血（DPPB）的发生率均较低。此外，高剂量和低剂量ATT患者的DPPB发生率相似，低剂量ATT患者和无ATT患者的DPPB发生率也相似。与无ATT患者相比，高剂量ATT患者的DPPB发生率较高。然而，估计的绝对风险差（ARD）仍然较低（0.67%，95%置信区间：-0.15至1.72），需要停用高剂量ATT以预防一例DPPB的患者数量较高（n=150）。此外，DPPB的严重程度似乎不因使用的活性ATT类型而异。
然而，本研究强调，即使对于继续接受高剂量ATT治疗的患者，低风险息肉切除术后DPPB的风险也较低。
临床意义
高剂量ATT治疗：高、低剂量ATT治疗患者DPPB发生率相当，这一发现或支持接受DAPT治疗或DOAC或VKA与抗血小板药物联合治疗的患者继续高剂量ATT治疗，而非常规换用低剂量。但高剂量ATT治疗患者DPPB发生率高于无ATT治疗患者，常规停用高剂量ATT治疗应评估特定风险和危害。
停用与继续高剂量ATT的风险：关于停用高剂量ATT治疗或换用低剂量ATT治疗患者的风险，本研究显示DPPB和血栓栓塞事件的发生率分别为0.46%（5/1098）和0.18%（2/1098）（总风险：0.64%）。继续高剂量ATT治疗患者的相应发生率分别为0.58%和0%（总风险：0.58%）。尽管继续高剂量ATT治疗导致DPPB的绝对风险较高（0.58% vs. 0.46%），但停用高剂量ATT治疗的潜在危害可能更大，主要与血栓栓塞事件的风险较高相关（0% vs. 0.18%），与出血相比，血栓栓塞事件更可能导致永久性（脑血管或心血管）损伤。
低剂量和无ATT治疗：低剂量和无ATT治疗患者DPPB发生率相当，支持相关指南建议，且阿司匹林和其他抗血小板药物患者DPPB发生率相似，有助于重新评估相关指南。对于接受高风险息肉切除术后的结肠镜检查，继续低剂量ATT治疗患者的DPPB发生率与无ATT治疗患者相似，甚至支持继续使用低剂量ATT治疗，但需对不同息肉亚组和切除技术具体探索。
对医疗工作的影响：继续高剂量ATT治疗有助于减轻医疗从业者工作负担和患者负担，虽可能妨碍高级别息肉（≥10mm）的安全切除，但本研究显示对临床医生和内镜检查诊所总体影响微不足道。为减少可预防的重复结肠镜检查风险，应主要考虑对检测高级息肉风险较低的结肠镜检查继续使用高剂量ATT治疗，内镜医生应考虑患者特定特征等因素估计检测高级肿瘤可能性。
结论
继续使用高剂量和低剂量 ATT 的患者，低风险息肉切除术后 DPPB 的风险相似。虽然与未使用 ATT 的患者相比，继续使用高剂量 ATT 时 DPPB 的发生率较高，但该发生率仍然非常低。因此，建议对于检测到进展期息肉风险较低的结肠镜检查指征，可继续使用高剂量 ATT。
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来源：EndoNews内镜新知