《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下硬化治疗专家共识》解读——合理把握内镜下硬化治疗适应证

肝硬化门静脉高压症（portal hypertension, PH）可引起腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）及食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding, EGVB）、肝性脑病等，其中EGVB是常见的消化系统急症之一，病死率较高。内镜下硬化治疗（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）在EGVB的一级预防、控制急性出血和二级预防中起着至关重要的作用。为规范EIS在EGVB中的治疗，中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组组织全国相关领域专家制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下硬化治疗专家共识》，以下简称《共识》［1］。现就EIS的适应证做一解读。

 

一、EIS在食管静脉曲张（esophageal varices，EV）中的作用

内镜下套扎术（endoscopic variceal ligation, EVL）具有操作简单、静脉曲张消除快、并发症少等优点，目前已被国内外各大指南/共识推荐为EV内镜治疗的首选方法［2-5］。但EVL无法消除深层的交通静脉，因此静脉曲张复发率较高，而EIS可作用于穿通支，降低静脉曲张复发率。但EIS并发症如食管狭窄、溃疡等发生率较高［6］，国产新型硬化剂聚桂醇较传统硬化剂（5%鱼肝油酸钠）并发症发生率低，且临床上部分EV不适用于EVL治疗:(1)EV直径＞2 cm；(2)乳胶过敏患者；(3)曾接受过套扎、硬化治疗，食管壁纤维化或疤痕化，曲张静脉无法吸引入套扎器内；(4)EV伴食管狭窄扭曲，EVL难以操作者，此时EIS仍是EV可供选择的治疗方法［7］。

1.EV的一级预防: 我国2016年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》［8］中明确指出不推荐EIS用于食胃静脉曲张出血（esophageal variceal bleeding, EVB）的一级预防，但2022年更新的指南［1］中去除了这一条，并指出D1.5或以上EV可考虑EIS用于一级预防。《共识》［1］亦指出：对于EV存在出血高危风险且EVL不适用者可考虑使用EIS作为一级预防措施。我们建议对于有非选择性β受体阻滞剂（non-selective β-blockers，NSBB）禁忌证、不耐受或依从性差，且不适用于EVL者，可考虑使用EV作为EVB的一级预防措施。

2.EVB的治疗:EIS主要适用于EVL不适用的EVB情况。最新的一项Meta分析显示，与单纯药物治疗相比，EIS可降低急性EVB患者的病死率，然而其并发症发生率显著高于药物治疗及EVL，EIS联合药物治疗优于单纯EIS治疗［9］。我国一项回顾性队列研究结果显示，EIS与EVL治疗急性EVB患者的术后5 d再出血率、住院死亡率和ICU入住率无统计学差异［10］。因此，《共识》［1］推荐EIS可作为急性EVB的治疗措施，尤其对于不适合EVL的患者。

3.EVB的二级预防:Meta分析结果显示，EIS用于EVB二级预防的效果优于无干预组，EIS联合NSBB优于单纯EIS，EVL与EIS效果相当，但EIS组并发症多于EVL［11］。二级预防，尤其是多次EVL治疗者，食管壁疤痕化明显或D0.5以下残留曲张静脉，EIS较EVL更有优势。因此，《共识》［1］推荐EIS可作为EVB的二级预防措施。

 

二、EIS在胃静脉曲张（gastric varices，GV）中的作用

内镜下组织胶注射治疗（endoscopic cyanoacrylate injection，ECI）是GV的主要内镜治疗措施。目前ECI常采用三明治法，硬化剂、高渗葡萄糖、生理盐水或碘化油均可作为组织胶的预充剂。一项纳入8项RCT研究的Meta分析显示，与传统方法（碘化油）相比，加用聚桂醇溶液的新三明治法治疗GV可获得更好的止血效果和更低的异位栓塞率，二者止血成功率、再出血率、并发症发生率及死亡率差异无统计学意义［12］。聚桂醇是否优于高渗糖或生理盐水目前研究尚无法得出确定结论，需要高质量研究进一步证实。因此，《共识》［1］推荐：聚桂醇可作为组织胶的预充剂用于GV出血的一级预防、控制急性出血和二级预防。

 

三、EIS的禁忌证

合理把握EIS适应证的同时，应牢记EIS的禁忌证，《共识》［1］指出以下情况不宜进行EIS，绝对禁忌证：（1） 有上消化道内镜检查禁忌；（2）患方未签署知情同意书；（3）难纠正的弥漫性血管内凝血或多器官功能衰竭；（4）对硬化剂成分过敏；相对禁忌证：（1）未控制的肝性脑病或失血性休克；（2）严重肝、肾功能损害或大量腹水患者。

 

参考文献（略）

刘德良.《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下硬化治疗专家共识》解读——合理把握内镜下硬化治疗适应证［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志,2023,10（1）：1-2.