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[引用本文]
刘俊.中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识（2021）[J].中华消化内镜杂志,2021,38(9):676-687.
DOI:10.3760 / cma.j.cn321463⁃20210526⁃00340
中华医学会消化内镜学分会内痔协作组
通信作者:刘俊,华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科,武汉 430022,Email: liujun_99@126.com
【摘要】
痔病是最常见的肛肠疾病,其中内痔占绝大部分。消化内镜在内痔的治疗中优点众多,在中国已经开始逐步普及,但是目前缺乏与之相关的临床指南和操作共识来指导消化内镜内痔微创治疗。为了更好地规范消化内镜内痔诊疗和促进这项技术的健康发展,中华医学会消化内镜学分会内痔协作组组织了36位国内从事内痔微创治疗的消化内镜专家和肛肠领域专家,基于最新的循证医学证据、国内外近期发布的痔病诊疗指南和已经发表的研究数据,从开始的问卷调查到现场专家反复讨论,最终形成了适合中国国情和消化内镜特点的内痔诊断与治疗指南,即《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识(2021)》,以期为消化内镜医师在痔病的诊断和治疗过程中提供指导。
【关键词】 痔; 内痔; 消化内镜; 硬化疗法; 套扎治疗
痔病是全球性的常见肛肠疾病之一,其症状及并发症严重影响人们的正常生活和工作。美国的流行病学调查结果显示,痔病的患病率高于50%, 其中45～65岁人群患痔病的风险最高[1⁃2] 。我国肛肠疾病流行病学调查最新结果显示,全国18周岁以上城镇及农村居民的常住人口中,肛肠疾病患病率高达50.1%,其中痔病占98. 09%,并且以内痔最为常见,占痔患者数的59.86%,其中绝大部分为Ⅰ～Ⅲ度内痔(99.47%)[3⁃4] 。
随着临床技术的进步和微创治疗理念的发展, 特别是中华医学会消化内镜学分会在2019年10月成立了内痔诊疗协作组后,广大消化内镜医师已经开始规范应用软式内镜进行内痔的微创治疗。临床研究结果初步显示,内痔的消化内镜微创治疗有着操作灵活、患者痛苦小、恢复期短、并发症少和费用低等特点[5⁃9] 。2006—2020 年间我国发布了多个关于痔病的临床诊治指南[10⁃12] ,但随着消化内镜在内痔诊疗过程中的深入应用,遵循过往的各种指南已难以满足消化内镜在内痔诊疗方面的规范诊疗需求,制定有关内痔的中国消化内镜微创诊疗指南迫在眉睫。由此,中华医学会消化内镜学分会内痔协作组组织了36 位国内从事内痔微创治疗的消化内镜专家和肛肠领域专家,基于最新的循证医学证据、国内外近期发布的痔病诊疗指南[11⁃18] 和已经发表的研究数据,从开始的问卷调查到现场专家反复讨论,最终形成了适合中国国情和消化内镜特点的内痔诊断与治疗指南,即《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识(2021)》,为消化内镜医师在痔病的诊断和治疗过程中提供指导。
本指南的制定,按照循证医学证据、高质量文献证据和证据发表时间优先原则,并参照国内外指南的推荐。指南中所推荐的内容参照澳大利亚Joanna Briggs循证护理中心(Joanna Briggs Institute, JBI)证据预分级系统进行证据分级,证据等级划分为1～5级。Level 1: 随机对照试验 ( randomized control trial,RCT)或实验性研究;Level 2:类实验性研究;Level 3:观察⁃分析性研究;Level 4:观察⁃描述性研究;Level 5:专家意见或基础研究。推荐等级根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义,由本指南的专家团队通过网上问卷调查、专家指南讨论会等方式,最终给出推荐强度分级。强推荐:①明确显示干预措施利大于弊或弊大于利;②高质量证据支持应用;③对资源分配有利或无影响;④考虑了患者的价值观、意愿和体验。弱推荐:①干预措施利大于弊或弊大于利, 尽管证据尚不够明确; ②有证据支持应用,尽管证据质量不够高;③对资源分配有利或无影响或有较小影响。
一、内痔的结构及发病机制
根据发生部位可将痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔由内痔血管丛组成,外痔则由外痔血管丛组成将内外痔血管丛分开的解剖学边界是齿状线[10,19⁃20] 。正常的内痔血管丛由3个软性充血垫组成,俗称为肛垫[21⁃22] ,是人体必备的解剖结构,有着非常重要的生理功能,因此,如果从严格的字面定义来看,术语“内痔”并不表示疾病状态,在临床实践以及本指南的后续描述中,术语“内痔”仅用于描述由肛垫的异常增大引起的痔病,即肛垫出血和(或)脱垂等被认为“痔病”[23] 。内痔血管丛位于黏膜下齿状线上方,从解剖学肛管的上边缘(齿状线)延伸到外科肛管的上边界 (肛管直肠线),表面由过渡性柱状上皮覆盖,可分泌黏液[10] ,并且不受内脏疼痛神经纤维支配[23] 。
内痔血管丛接受来自直肠上动脉和中动脉的血液,这些动脉在直肠壁外形成血管丛,通常形成3个主要的末端分支穿过直肠壁,最终在齿状线上方的黏膜下3个方位(左侧、右前侧和右后侧)汇入内 痔血管丛[21] ,与内痔静脉丛相互沟通[10,14] 。直肠上静脉和中静脉通常是内痔的主要静脉分支[10,14] 。直肠上静脉的血液汇入到肠系膜下静脉,进入门静脉循环;直肠中静脉则汇入体循环。因此,内痔的血液分别经体循环和门静脉回流。在内痔中,血液通过大量的小动脉⁃小静脉吻合,直接从小动脉进入到小静脉。大多数小动脉⁃小静脉吻合缺乏肌肉壁, 形成一个海绵状毛细血管网络。
关于内痔的发病机制已经有多种学说。首先, “静脉曲张学说” 已被证明有缺陷[22] ,因此现在全球公认痔病不是静脉曲张[24] 。另外,“血管增生学说”和“肛门内括约肌高压学说”有部分事实依据, 但不能解释所有内痔发生[10,15,22,25] 。目前全球公认的理论是“肛垫滑动/ 缓冲学说”,其认为肛垫在肛管内的异常滑动是内痔发病的主要病理生理机制[22],该学说中包括 4 个核心的病理生理事件: ①排便时肛垫向下滑动;②支撑肛垫的结缔组织破 坏;③排便期间内痔血管丛血液增加,直肠上、中静脉回流减少;④内痔扩张静脉丛内的血液停滞。腹腔内压力上升,加上直肠静脉内无瓣膜,可以限制排便时静脉窦内静脉流出,导致内痔静脉丛的小动脉⁃小静脉吻合异常扩张[10,26] 。
人体直立位置、 怀孕、 肥胖、 腹水[26] 、 排便困难[23,27] 、排便时间过长[27] 、剧烈举重物[23] 和剧烈运动[24]都可能导致腹内压过度增加。便秘传统上被认为是痔疮发展的重要危险因素[10] ,便秘会增加腹内压力,且坚硬的粪便可直接压迫并阻止静脉回 流[28] ,另外排便期间对肛垫施加强烈的肛门内力[15]以及长时间的无效排便进一步阻碍了内痔静脉回流,并导致肛垫下移和支撑痔垫的结缔组织损伤,从而引起各种痔病症状,而不健康的生活方式 (惯如饮酒、辛辣饮食、久站久行)以及错误的排便习会增加患痔病的风险[14,29] 。
二、内痔的分类及临床表现
内痔是肛门齿状线以上、直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血而形成的柔软静脉团[30] 。目前国内外最为常用的内痔分类方法是“Goligher 分类法”[21] ,根据痔的脱垂程度将内痔分为Ⅰ～ Ⅳ 度(表 1)。我国以令狐恩强为首的团队针对内痔的 内镜下表现提出了“ LDRF 分类”,对内镜下内痔直径和危险因素做了详细地分级,因此对内镜下内痔的微创治疗有着非常实用的指导意义(表 2)。临床上一般根据不同分度来选择相应的治疗方案[13,15,17] 。近期有研究报道了一些新的分类方法, 如“PATE2006”[17,22] 和“ SPHC”[23] 等,这些分类方法较复杂,因此在临床上应用较少。
内痔的主要临床表现为出血、脱垂、肿胀、疼痛、瘙痒、分泌物、肛周不适、肛门肿块和排便困难等[31⁃35] ,这些症状严重影响患者的生活质量和正常工作,一些患者因反复出血可导致继发性贫血,有时会引起大出血,需要急诊手术和输血治疗[19⁃20] 。早期内痔(Ⅰ ～ Ⅲ度) 患者如果不进行治疗任其发展,可形成混合痔和外痔继而引起严重的并发症, 不得不进行外科手术。
推荐意见
1.内痔的分类名词:度(ICD⁃11 疾病编码)。 (证据质量:Level 1;推荐强度:强推荐;共识水平:100%)
2.内痔患者如有症状可以考虑早期微创治疗。(证据质量:Level 4;推荐强度:弱推荐;共识水平: 89%)
三、内痔的临床诊断
全面了解内痔患者的病史是明确诊断、制定正确治疗方案、把握微创治疗时机和排除手术禁忌证的重要前提。通过询问病史了解以下信息:(1) 病情程度:如脱出、便血或疼痛等,以及其诱发因素和发病频率;(2)饮食和生活习惯:饮水和膳食纤维素的摄入情况、排便的频率和大便性状、是否有久坐久蹲等不良生活习惯等;(3) 既往病史:个人病史、 肠道肿瘤家族史、结直肠手术史、痔病手术史、盆腔放疗史、慢性系统性疾病史以及精神病史;(4)服药史:了解患者服用抗凝药、抗血小板药、降压药、降糖药和糖皮质激素等情况;(5)女性患者,应询问孕产史和月经史。
体格检查是了解内痔患者是否患有慢性系统性疾病的重要手段[36⁃37] 。肛门区视诊主要观察肛门区是否有皮肤红肿、瘘口、湿疹等情况,是否有内痔脱垂、外痔、血栓形成及肛门松弛情况,注意鉴别内痔脱垂、混合痔和外痔,必要时嘱患者取蹲位并模拟排便动作,便于观察内痔脱垂情况。
对所有就诊痔病患者应该常规行直肠指诊,肛门狭窄或是剧烈疼痛者除外。体位首选左侧卧位, 指检前先观察脱出物形态和表面组织情况,与患者进行沟通,润滑剂充分润滑手套。指检时动作一定 要轻柔,嘱咐患者哈气动作以放松肛门,缓慢进指, 同时判断肛门括约肌紧张度、肛管表面有无硬结、直肠下端有无肿块等情况。指检完毕缓慢退指,观察指套是无沾染黏液、脓血等分泌物。
全结肠镜检查是排除结直肠疾病的重要可靠工具。通过全结肠镜检查能够了解痔病患者是否伴有结直肠肿瘤、炎症性肠病、结直肠手术后改变、盆腔放疗后直肠黏膜纤维化等情况[38] 。同时能够了解痔病的程度,例如是否仅为内痔,是否有混合痔,痔核大小、数量、部位及表面黏膜炎症情况,有无血栓形成,有无瘘管等[38] 。
推荐意见
3.近3年内未行全结肠镜检查或有结肠疾病高风险的患者,内痔微创治疗前应行全结肠镜检查。 (证据质量:Level 1;推荐强度:强推荐;共识 水平:100%)
4.内痔微创治疗前应常规指检。 (证据质量: Level 5;推荐强度:强推荐;共识水平:89%)
四、内痔微创治疗的原则
中国的痔病患者基数庞大,是否行内镜下微创治疗关键取决于患者是否有内痔相关症状以及患者的治疗意愿,总的治疗原则是无症状的内痔无须治疗。内镜下微创治疗的目的是消除或减轻痔病症状,所以内痔微创治疗的效果判定标准是痔病症状的消除或减轻,而不应该以痔体大小的变化为标准[13,39⁃42] 。内痔的微创治疗方法选择和治疗程度, 应该根据内痔的严重程度分度和患者的耐受性等因素来决定。
推荐意见
5.无症状的内痔无须治疗。 (证据质量:Level 1;推荐强度:强推荐;共识水平:95%)
6.内痔微创治疗的目的是消除或减轻内痔的症状。 (证据质量:Level 1;推荐强度:强推荐;共识水平:100%)
7.根据内痔的严重程度、适应证和禁忌证等综合因素选择治疗方案。(证据质量:Level 5;推荐强度:强推荐;共识水平:97%)
8.根据患者的耐受性选择治疗方案。 (证据质 量:Level 5;推荐强度:弱推荐;共识水平:81%)
五、内痔微创治疗的适应证和禁忌证
目前国际上内痔内镜下微创治疗的常用方法包括内镜下硬化治疗、套扎治疗和红外线疗法 (IRC)等,其中内镜下硬化治疗和套扎治疗是国内主要采用的方法。
(一)适应证
内镜下硬化治疗和套扎治疗的适应证几乎相同,国内外文献报道较为一致,均为:①Ⅰ ～ Ⅲ度内痔伴有内痔相关症状(见内痔的分类及临床表现); ②Ⅰ～ Ⅲ度内痔经饮食及药物等保守治疗无效; ③内痔手术后复发,肛门反复手术后不能再次手术;④高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病, 不能耐受外科手术;⑤不愿接受外科手术。
(二)禁忌证
1.硬化治疗的禁忌证:①Ⅳ度内痔、混合痔及外 痔;②Ⅰ～Ⅲ度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等并发症;③严重心、脑、肺、肝、肾功能衰竭不能耐受内镜治疗;④伴有肛周感染性疾病、肛瘘、放疗史及炎症性肠病活动期等;⑤硬化剂过敏者[43] ;⑥妊娠期 妇女。相对禁忌证:①精神障碍患者;②产褥期患者;③伴有结直肠肿瘤患者。
2.套扎治疗的禁忌证:①Ⅳ度内痔、混合痔及外痔[44] ;②Ⅰ～ Ⅲ度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等并发症;③严重心、脑、肺、肝、肾功能衰竭不能耐受内镜治疗;④伴有肛周感染性疾病、肛瘘及炎症性肠病活动期等;⑤凝血功能障碍或正在使用抗凝或抗血小板药物[45⁃46] ;⑥妊娠期妇女。相对禁忌证:①既往有低位直肠或肛门手术史;②既往有盆腔放疗史[47] ;③近期有反复硬化剂治疗史;④精神障碍患者;⑤产褥期妇女;⑥伴有结直肠肿瘤患者。
六、内痔微创治疗术前检查
术前检查时应明确痔病的分类和分度,排除是否合并其他严重消化道疾病,了解是否存在严重全身性疾病,是否存在凝血功能障碍等,以排除手术禁忌证,确定微创治疗方案。术前检查内容应包括血常规、凝血功能等。
推荐意见
9.内痔微创治疗术前检查应包括血常规、凝血功能。 (证据质量:Level 5;推荐强度:强推荐;共 识水平:100%)
七、术前准备
(一)患者准备
3 年内未行全结肠镜检查或有结肠疾病高风险的患者推荐全结肠镜检查,检查前做好充分的肠道清洁准备,良好的肠道清洁准备是发现结直肿瘤和其他肠道疾病的重要措施[24] 。无须行全结肠镜检查或需要紧急治疗的患者,根据其排便习惯和操作类型,分别可考虑: ① 口服缓泻剂; ② 术前灌肠; ③术前排便。拟行无痛诊疗的患者,需要提前完成麻醉前各项检查,由麻醉医师进行评估。
推荐意见
10.拟行套扎治疗的患者,术前应行较充分肠道准备。 (证据质量:Level 1;推荐强度:强推荐; 共识水平:97%)
11.对于急诊出血或不能耐受全结肠准备的患者,术前至少应灌肠。 (证据质量:Level 5;推荐强度:强推荐;共识水平:89%)
12.服用抗凝或抗血小板药物的患者,建议术前5 d 停用或用肝素代替。 (证据质量:Level 2;推荐强度:强推荐;共识水平:83%)
(二)内镜准备
无论是否行全结肠镜检查,在行内痔治疗时推荐使用胃镜。胃镜弯曲前端较短,操作灵活,方便反转倒镜治疗[48]及各种治疗附件的安装和使用,同时能减少使用肠镜反转倒镜时的并发症。使用普通肠镜只用于顺镜诊疗操作。
推荐意见
13.推荐选用胃镜,方便倒镜操作及附件的安装和使用。 (证据质量: Level 2;推荐强度:强推荐;共识水平:92%)
(三)器械及药品准备
1.硬化剂:目前用于内痔硬化治疗的常见硬化剂包括聚桂醇(Lauromacrogol)等[49⁃53] 。聚桂醇注射液为国产的硬化剂,目前主要用于肝硬化食管胃底 静脉曲张的内镜下治疗,研究表明聚桂醇可有效治疗出血性内痔[7] 。硫酸铝钾鞣酸( aluminum potassium sulfate and tannic acid,ALTA)是一种主要用于日本的治疗内痔的硬化剂,研究表明其治疗内痔安全且能减少并发症[54⁃57] 。另外,中医痔瘘科和结直肠外科相关文献报道中还有使用消痔灵、芍倍注射液、15%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇溶液等[49,54,58⁃62] 。
2.透明帽:内镜下硬化治疗应用透明帽能够很好地保持内镜在肛管区内的视野,便于操作[63⁃64] 。文献报道透明帽辅助内镜下硬化治疗内痔具有安全性和疗效高、并发症少的优点[65] 。
推荐意见
14.硬化治疗需要透明帽辅助。 (证据质量: Level 1;推荐强度:强推荐;共识水平:95%)
3.注射针:建议选用出针长度4～6 mm 的黏膜注射针。文献报道:硬化治疗最主要的并发症是医源性的,包括错位注射、过深或异位注射所导致的直肠肛周感染、脓肿和肛管深溃疡等[66⁃67] 。长针发生错位注射的风险可能增大,且硬化剂的注射目标是痔核黏膜下,普通黏膜注射针即可满足治疗需求,不推荐肛肠科经肛镜使用的长针。
推荐意见
15.硬化治疗应选用 4 ～ 6 mm 的黏膜注射针, 有助于减少错位注射。 (证据质量:Level 1;推荐强度:强推荐;共识水平:86%)
4.套扎器:目前消化内镜常用的套扎器为多环套扎器,方便胃镜的安装和适应,另外单环套扎器也可以选用。
八、内镜治疗策略
内镜治疗时患者取左侧卧位,建议使用胃镜进行硬化或套扎治疗(见内镜准备)。进镜前应充分润滑肛门,如有内痔脱垂,先将脱垂部位还纳,避免进镜时擦伤内痔导致出血、疼痛等,术前进行仔细的肛门指检。
推荐意见
16.根据医师经验及患者意愿选择清醒、镇痛和全麻方式。(证据质量:Level 5;推荐强度:弱推荐;共识水平:76%)
17.内痔微创治疗根据各地情况自行决定门诊或住院治疗。 (证据质量:Level 5;推荐强度:弱推荐;共识水平:78%)
(一)内痔的硬化治疗
1、治疗机理
消化内镜下硬化治疗的基本原理是将硬化剂注射到痔核黏膜下或痔核组织中,通过硬化剂的渗透,硬化剂与痔核组织中的微小血管密切接触,导致痔血管闭塞、痔核组织纤维化,从而达到止血和改善脱垂等作用。多项荟萃分析表明Ⅰ～ Ⅲ度内痔 均适合硬化治疗[68⁃69] ,但是少数文献提示硬化治疗对Ⅰ～Ⅱ度内痔疗效更优。
2、治疗方法
(1)Ⅰ～Ⅱ度内痔,由于痔核体积相对较小,主要位于肛管以上直肠下端壶腹部,当内镜在直肠反转倒镜时视野广阔,能够看清痔核全貌,注射角度可调范围大,痔核黏膜下或痔核内注射成功率高。
(2)Ⅲ度内痔,痔核体积相对较大,脱垂明显, 因此仅倒镜注射硬化剂难以全面渗透到痔核全部, 结合顺镜在痔核脱垂部位注射能够一次性将硬化剂均匀注射到痔核全部。
3、注射点数
(1)Ⅰ～Ⅱ度内痔,痔核体积相对较小,此时选择痔核齿状线上方,单个痔核单点注射能够渗透痔核全部。
(2)Ⅲ度内痔,痔核体积相对较大,脱垂明显, 单个痔核单点注射硬化剂难以全面渗透到痔核全部,多点注射能将硬化剂均匀注射到痔核全部。
(3)具体注射点数要根据痔核大小、部位、注射后硬化剂弥散范围和患者能耐受的程度决定。
4、注射剂量
由于痔核组织是含有众多微小动静脉呈蜂窝状的软组织垫,所以痔核组织不像曲张静脉能容纳下较多的液体,且硬化剂的注射目标是痔核黏膜下或痔核内,因此单点硬化剂注射剂量应根据痔核直 径和硬化剂弥散范围来决定。可在硬化剂原液中加入少量亚甲蓝作为示踪剂,能够在注射过程中观察硬化剂弥散范围便于掌握硬化剂注射剂量。一般来说硬化剂原液每点注射剂量 0.5～1.5 mL,一次治疗硬化剂总量通常不超过 10.0 mL。过量注射硬化剂容易导致直肠或肛门深溃疡、术后疼痛等并发症。泡沫硬化剂由于被空气稀释,具有安全性高的特点,注射剂量可适当增加。
5、注意事项
(1)少数研究表明,硬化注射时应在齿状线上方进针,避开齿状线是减少注射时和术后出现肛门疼痛及不适的技巧。
(2)清醒状态治疗时要注意患者疼痛反应和耐受情况,防止过量注射或错位注射。
(3)硬化剂注射后行手指按摩可增加硬化剂对痔核的渗透,以期提高疗效。
推荐意见
18.内痔硬化治疗是安全有效的治疗方法。 (证据质量: Level 2;推荐强度:强推荐;共识水平:89%)
19.内痔硬化治疗适合有出血倾向的Ⅰ～ Ⅲ度内痔。 (证据质量:Level 2;推荐强度:强推荐;共识水平:86%)
20.内痔硬化治疗对Ⅰ ～ Ⅲ度内痔有效,但用于治疗脱垂的研究证据还不多。 (证据质量:Level 2;推荐强度:弱推荐;共识水平:78%)
21.内痔硬化治疗应避免单次过度治疗,减少并发症发生。(证据质量:Level 5;推荐强度:强推荐;共识水平:81%)
22.内痔硬化注射时,应在齿状线上方进针,可减少术后疼痛和不适的发生。 (证据质量:Level 5;推荐强度:弱推荐;共识水平:84%)
(二)、内痔的套扎治疗
1、治疗机理
消化内镜下内痔套扎治疗是应用橡皮圈对内痔进行弹性结扎的一种方法,其原理是通过套扎器将内痔吸引后释放橡皮圈套扎内痔的基底部, 利用橡皮圈持续的弹性束扎力阻断内痔的血液供给,造成痔核组织缺血坏死并脱落。一般来说套扎后痔核会在术后7 ～ 10 d 内脱落[11] 。荟萃分析的结果显示,对于Ⅲ度内痔尤其是脱垂严重者镜下套扎治疗的效果优于硬化治疗[70] 。与硬化治疗和红外线治疗相比,套扎治疗的患者再次治疗需求更低,但治疗后更容易出现疼痛[71] 。近期的一项成本⁃效益分析发现,相比手术疗法,套扎的成本更低、患者的生活质量更高[72] 。在套扎治疗的患者中,仅有 6%需要手术治疗[73] ,大部分患者通过重复套扎治疗获得巩固的疗效,且具有良好的成本⁃效益。
2、治疗方法
(1)套扎的部位:痔核套扎、痔上黏膜套扎、痔核及痔上黏膜联合套扎。
(2)套扎方式:倒镜套扎和顺镜套扎。文献报道套扎治疗术后疼痛发生率高于硬化治疗[70,74] ,其主要原因是套扎时累及到齿状线。因此反转内镜进行倒镜套扎是推荐的操作方式,且当内镜在直肠反转倒镜时视野广阔,易于辨认齿状线,能够看清痔核全貌且操作灵活。
(3)对于Ⅰ ～ Ⅱ度内痔,由于痔核体积相对较小,套扎时主要目标是肿大、出血或有脱垂的痔核, 因此不应该套扎全部内痔,避免过度治疗所致肛门关闭不全。
(4)反转倒镜多点套扎时需注意套扎部位的分布,为了避免套扎治疗时影响后续治疗的视野,建议倒镜时从低位痔核开始,然后逐步套扎高位的痔核。套扎点可选择在肛直线附近,尽量避免对齿状线区域直接套扎,以减少术后出现剧烈疼痛。
3、痔上黏膜套扎
(1) 外科吻合器痔上黏膜环形切除钉合术 (procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)提示, 即使在远离痔核3 cm 左右行直肠黏膜环切也能改善痔病症状。所以应用套扎器在脱垂明显部位的 上方2～3 cm 处行环周多点错位套扎,也能改善内痔脱垂等内痔相关症状[68,75] 。
(2)在行痔上黏膜套扎后,如果痔核依然较大和(或)伴有脱垂,仍然可以对痔核再次套扎,以提高疗效;如果痔体不大但是有糜烂出血,可在痔核行硬化剂注射。
4、注意事项
(1)操作时在齿状线上方的黏膜区域进行,能大大减轻术后疼痛。
(2)对于脱垂严重的Ⅲ度内痔,为取得更好的疗效,套扎治疗有时难以完全避开齿状线,术前需要和患者沟通。
(3)内痔是人体关闭肛门必备的生理结构[30] , 所以一次性将全部内痔行密集套扎要慎重。
(4)内痔套扎治疗的目的是缓解内痔症状,不是消灭内痔,因此不追求所谓的“根治”。
(5)套扎时充分吸引至“满堂红”后释放套扎环并适当维持,防止早期脱环。
推荐意见
23.套扎治疗对Ⅱ ～ Ⅲ度内痔更有效,被认为 对脱垂的疗效更好。 (证据质量:Level 1;推荐强度:强推荐;共识水平:95%)
24.痔上黏膜套扎可以改善内痔脱垂等相关症状。 (证据质量:Level 1;推荐强度:强推荐;共识 水平:81%)
25.脱垂严重的内痔患者,在行痔上套扎后依 然可以对痔核进行套扎或硬化。(证据质量:Level 1;推荐强度:强推荐;共识水平:86%)
26.套扎治疗应尽量避开齿状线,在其上方套 扎以减轻术后疼痛反应。 (证据质量:Level 5;推荐强度:强推荐;共识水平:89%)
27.套扎治疗应避免过度治疗,可重复治疗,以减少并发症。(证据质量:Level 5;推荐强度:弱推荐)
28.一次治疗中套扎总环数尽量不超过7环。 (证据质量:Level 5;推荐强度:弱推荐)
九、内痔治疗术后管理
(一)、术后注意事项
1.术后注意休息,24 h 内避免久坐、久站,尽量避免用力排便,1 周内避免重体力劳动。
2.术后 3 d 少渣饮食,避免辛辣刺激饮食,避免饮酒等。
3.保持大便通畅,便秘患者或大便坚硬患者适当服用缓泻剂软化大便。
4.保持肛门清洁,勤清洗,健康人群无需预防性应用抗生素。
5.年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症患者,术后酌情应用抗生素。
6.使用抗凝或抗血小板药物的患者,建议至少在术后 5 d 再恢复服用。
7.术后疼痛明显时可考虑使用镇痛剂,非甾体类抗炎药物是常用的镇痛药。
(二)、术后并发症处理
1.术后出血:少量出血者,局部应用消炎止血软膏;胶圈滑脱导致的大出血,需要急诊内镜止血,严重者需要外科缝扎[76] 。
2.外痔血栓形成:局部应用消炎镇痛膏[77⁃78] 和坐浴[79] ,疼痛严重者可于痔局部涂抹含有麻醉镇痛成分的药物,如丁卡因及利多卡因等[80⁃81] ;伴血栓嵌顿且经保守治疗无效时需要外科手术[82] 。
3.肛门部不适:肛门坠胀、疼痛、水肿等症状可温水坐浴[79,83] ,症状严重者可使用外用治疗痔疮药物或止痛剂。
4.尿潴留:短暂尿潴留者,给予局部热敷;严重尿潴留者酌情导尿处理。
十、特殊人群的治疗
(一)、内痔合并免疫缺陷患者
由于免疫低下患者痔病治疗后出血风险高,愈合慢,术后感染风险大,不推荐采用外科治疗[84] 。相比之下套扎和硬化治疗是更加安全的治疗手段。一项观察性研究提示套扎治疗可用于人类免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus,HIV)患者[85] ,另一项RCT研究显示,硬化治疗对于特定的HIV 患者是安全有效的[86] ,移植后患者尚无临床研究。因此推荐免疫缺陷患者采用内镜下套扎或硬化治疗。
需注意的是,任何干预措施都会增加免疫缺陷患者经肛门直肠感染诱发败血症和组织愈合不良的风险[84,87] 。对于痔病合并免疫缺陷的患者,目前没有证据可以证明哪种治疗方式最佳,还需要更多的RCT研究提供质量更高的科学证据。但可以确定的是,在采取任何干预措施前,都应使用抗生素进行预防[13] 。
推荐意见
29.对于免疫缺陷的患者,内痔的微创治疗是相对安全的方法。 (证据质量:Level 1;推荐强度: 强推荐;共识水平:92%)
(二)、妊娠期、产褥期内痔患者
由于妊娠期下腔静脉回流受阻等因素,使得妊娠期、产褥期患者发生内痔的可能性高于正常人群[88] ,一项临床观察显示妊娠期痔发病率高达85%[89] 。血栓性痔也是妊娠期的严重并发症之一, 可能急需手术治疗[90] 。一项回顾性研究显示,保守疗法仍是妊娠期及产褥期内痔的一线治疗方法[91] 。前瞻性研究显示,排便习惯调整和坐浴对缓解内痔症状优于局部涂抹乳膏[92] 。少数药物的有效性和安全性也在妊娠中、晚期和产褥期痔病的治疗中得到验证[91,93⁃95] 。但目前仍缺乏妊娠期实施内镜下内痔治疗的临床数据,因此推荐妊娠期及产褥期患者采用保守疗法(药物、坐浴、局部镇痛)缓解症状。
推荐意见
30.对于妊娠期和产褥期患者建议采取保守治疗。 (证据质量:Level 2;推荐强度:强推荐;共识 水平:76%)
(三)、内痔合并凝血功能障碍患者
两项长期回顾性研究表明,套扎治疗不会增加服用华法林、氯吡格雷、非甾体类抗炎药的Ⅰ～Ⅲ度内痔患者的术后出血风险[41,96] 。一项小规模对照研究表明,硬化剂ALTA注射不会增加持续抗血栓治疗患者的出血风险[69] 。因而内镜下治疗对于内痔合并凝血功能障碍的患者是相对安全的,但仍建议术前停药以避免风险。
对于正在使用抗凝药物的患者,一般避免行套扎治疗。目前关于抗凝药物是否增加套扎术后出血风险的结果还存在争议。一项关于套扎治疗的大型回顾性研究显示:仅有2.9%的患者服用华法林或非甾体抗炎药物后出血,提示套扎治疗后服用 抗凝药物不会明显增加出血风险;但服用氯吡格雷的患者有50%发生重大出血,18%发生轻微出血,提示服用氯吡格雷的患者套扎术后发生出血的风险可能更高[97] 。
推荐意见
31.建议内镜治疗前停用抗凝剂及抗血小板药物或临时用肝素代替。 (证据质量:Level 1;推荐强度:强推荐;共识水平:81%)
(四)、内痔合并炎症性肠病患者
目前尚无炎症性肠病患者进行内镜下内痔治疗的明确指征。此前有小规模研究显示,对于静止期或轻症克罗恩病患者进行痔动脉结扎术、痔切除术和套扎术是安全有效的[98⁃100] 。但另一项回顾性研究表明,炎症性肠病患者痔切除术可能引起较高比例的不良反应[101] 。因此对于炎症性肠病患者, 应慎重考虑内镜下的治疗方案。
推荐意见
32.内痔合并炎症性肠病,只有病情无活动时方可考虑微创治疗。 (证据质量:Level 2;推荐强度:强推荐;共识水平:81%)
参与本共识制定的专家(按姓名拼音排序)
白飞虎(宁夏医科大学总医院),陈嘉屿(中国人民解放军联勤保障部 队第九四〇医院),陈进忠(厦门大学附属第一医院),陈明 锴(武汉大学人民医院),陈世耀(复旦大学附属中山医院), 陈颖(复旦大学附属闵行医院),丁辉(河南省人民医院),丁震(华中科技大学同济医学院附属协和医院),黄秀江(黔东 南苗族侗族自治州人民医院),金伟森(中国人民解放军总 医院第三医学中心),李富军(中南大学湘雅医院),李钢琴 (武汉市第八医院),李文(天津市人民医院),刘俊(华中科 技大学同济医学院附属协和医院),刘天宇(遂宁市中心医 院),马超(阜阳市第二人民医院),马丽黎(复旦大学附属中 山医院),聂占国(新疆军区总医院),齐兴四(青岛大学附属 医院),宋瑛(西安市高新医院),宛新建(上海市第六人民医 院),万荣(上海市第一人民医院),王胜炳(梅州市人民医 院),王祥(兰州大学第二医院),吴保平(南方医科大学南方 医院),吴伟(温州医科大学附属第一医院),吴晰(北京协和 医院),肖勇(武汉大学人民医院),徐雷鸣(上海交通大学医 学院附属新华医院),晏维(华中科技大学同济医学院附属 同济医院),杨琦(西安市第三医院),杨莹莹(中国人民解放 军陆军特色医学中心),原丽莉(山西白求恩医院),张发明 (南京医科大学第二附属医院),赵贵君(内蒙古自治区人民 医院),朱颖(南方医科大学深圳医院),邹多武(上海交通大 学医学院附属瑞金医院)
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
参考文献略